Smerter på utsiden av hoften – ikke alltid «slimposebetennelse»

Smerter på utsiden av hoften, ofte verst når du ligger på siden om natten, har lenge fått merkelappen «trochanter bursitt» – altså betennelse i slimposen. Nyere forskning har vist at dette som regel er feil diagnose, og det endrer behandlingen fundamentalt.

Det er som regel senen, ikke slimposen

Ytterst på lårbeinet sitter en benfremspring kalt trochanter major. Her fester setemusklene gluteus medius og gluteus minimus, og mellom sene og bein ligger flere slimposer som reduserer friksjon.

Når man undersøker pasienter med smerter i dette området med bildediagnostikk, finner man langt oftere forandringer i selve senefestet enn en isolert betennelse i slimposen. Derfor har fagfeltet gått over til betegnelsene gluteal tendinopati eller greater trochanteric pain syndrome (GTPS).

Skiftet er ikke akademisk flisespikkeri. En slimposebetennelse ville logisk sett kalle på betennelsesdempende behandling – mens en senelidelse krever gradvis belastning for å bygge opp senens kapasitet. De to tilnærmingene peker i hver sin retning.

Hva den store BMJ-studien viste

LEAP-studien, publisert i BMJ i 2018, er den mest toneangivende studien på området. 204 pasienter med vedvarende gluteal tendinopati ble randomisert til tre grupper: undervisning kombinert med øvelser, kortisoninjeksjon, eller «vent og se».

Etter åtte uker rapporterte 77 % i trenings- og undervisningsgruppen at de var minst «moderat bedre», mot 58 % i injeksjonsgruppen og 29 % i vent-og-se-gruppen. Forskjellen holdt seg ved oppfølging etter ett år, og treningsgruppen rapporterte i tillegg mindre smerte enn begge de andre gruppene.

Treningsgruppen kom også bedre ut på funksjon, livskvalitet og mestringstro. Konklusjonen er tydelig: veiledet trening kombinert med god forståelse av tilstanden slår kortisoninjeksjon – både på kort og lang sikt.

Hvorfor undervisning er en del av behandlingen

At «undervisning» inngikk som en likeverdig komponent i den vellykkede armen av studien, er verdt å merke seg. Gluteal tendinopati provoseres nemlig av bestemte stillinger og bevegelser som mange gjør ubevisst hele dagen:

• Å sitte med korslagte bein eller med knærne tett sammen
• Å stå med vekten hvilende på ett bein, med hoften skjøvet ut til siden
• Å ligge på den vonde siden om natten – eller på den friske siden uten pute mellom knærne
• Å ta lange steg i utforbakke eller i trapper

Trening som faktisk treffer

Opptreningen bygger på å gjenoppbygge kapasiteten i setemuskulaturen, med særlig vekt på musklenes evne til å stabilisere bekkenet når du står på ett bein. Tidlig i forløpet brukes ofte isometriske øvelser, som gir god belastning uten store bevegelsesutslag over det irriterte senefestet.

Etter hvert økes belastningen gradvis mot tyngre styrkearbeid og funksjonelle øvelser som ettbeinsstående, trappegang og til slutt løp eller idrettsspesifikke krav. Klassiske «tøyeøvelser» der man trekker kneet på tvers over kroppen bør man derimot være forsiktig med – de komprimerer senen mot benfremspringet og kan forverre plagene.

Undersøkelse: å skille mellom kildene

Smerter på utsiden av hoften kan også komme fra hofteleddet selv, fra korsryggen, fra iliotibialbåndet, eller være henvist fra nerverøtter i ryggen. Klinisk undersøkelse med spesifikke belastningstester – som ettbeinsstående over tid og motstandstester for setemuskulaturen – gir god retning.

Ultralyd er godt egnet i dette området fordi senefestene ligger relativt overflatisk. Jeg kan se direkte om senen er fortykket eller har strukturelle endringer, om det faktisk foreligger væske i slimposen, og om det er partielle rupturer. Det avklarer hvilken av de to tilstandene som dominerer – og i de tilfellene der slimposen faktisk er hovedproblemet, kan en presis, ultralydveiledet injeksjon være riktig som et supplement til treningen.

Kilder

1. Mellor R, Bennell K, Grimaldi A, m.fl. «Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial.» BMJ 2018;361:k1662.